Eje 5

Eje 5

Buena practica de manufactura y seguridad del paciente en hemoterapia

Expectativas de aprendizaje:

Comprender la relación entre las buenas practicas de manufactura y la seguridad de pacientes en hemoterapia.

Objetivos

General 

• Comprender la relación entre las buenas practicas de manufactura y la seguridad de pacientes en hemoterapia.

Específicos 

• Relacionar los criterios de protección al receptor, en el proceso de selección de donante, con la seguridad del paciente.
• Describir los procesos de preparación de glóbulos rojos, plaquetas, plasma fresco congelado y crioprecipitado
• Relacionar las buenas prácticas de manufactura(BPM) con la seguridad del paciente.
• Identificar la importancia de la clasificación sanguínea ABH, Rh (DEeCc) y Kell (Kk) en el proceso de hemoterapia.
• Determinar como las pruebas pretransfusionales de compatibilidad y de control biológico y la ejecución de los procesos con las BPM  influyen la seguridad del paciente.

Preguntas Orientadoras

1.Cuales son las buenas practicas de manufatura usadas en hemoterapia?

2. Qué condiciones se debe tener para un adecuado fraccionamiento y conservación de las unidades de sangre?

3. Cómo se realiza la hemovigilancia en Colombia?

4. Qué entidad regula la reactivovigilancia en Colombia?

5. Qué papel juega el Consejo Nacional de Bancos de Sangre en la tecnovigilancia?

6. De que manera las pruebas pretransfusionales garantizan la seguridad del paciente?

7. Qué se hace con las unidades de sangre reactivas?

8. Qué unidades de sangre van a cuarentena y cuales son las buenas practicas que se llevan a cabo con ellas?

Pruebas cruzadas: periten dterminar compatibilidad a nivel de antigénos menos frecuentes

Pruebas cruzadas mayor: donante vs receptor

Pruebas cruzadas menor: receptor vs. donante

Indagar sobre estos Ag

Por qué es importante identificar ABO

Subgrupos del sistema ABO

Por qué tenemos Ac naturales contra el grupo sanguíneo si no hay sensibilización previa.

Por cuenta propia:

Buenas prácticas de manufactura

Globulos rojos, concentrados de glóbulos rojos, plaquetas, concentrados de plaquetas, plasma frío congelado y crio prescipitado.

Sesión 1

1. ¿Cuáles son los criterios de control en los procesos de preparación, fraccionamiento y conservación de la sangre?

Sesión 2

2. ¿Cuáles son los factores que garantizan la efectividad de las pruebas pre transfusionales con la seguridad del paciente y cómo lo hacen?

3¿Cuál es la importancia de la hemovigilancia, tecnovigilancia y reactivovigilancia? ¿Cómo se aplica en Colombia?

Sesión 13 de marzo

1. ¿Cuáles son los criterios de control en los procesos de preparación, fraccionamiento y conservación de la sangre?

Click en el siguiente enlace: 

Documento común - Cuadro resumen criterios de control en los procesos de preparación, fraccionamiento y conservación de la sangre

Aféresis

• Es el proceso por el cual se retira un componente específico del donante y se devuelven el resto al organismo por medio de un equipo llamado separador celular.
• En el banco de sangre tiene como propósito obtener componentes para el uso de hemoterapia, sin embargo pueden usarse en otros ámbitos como tratamientos oncológicos.
• Esta forma de obtención de componentes es muy costosa, por lo que se indica para casos específicos.
• Los usos más frecuentes son en pediatría, ya que no consumen los 200 - 250ml de la unidad.
• Preferible transfundir dos que no transfundir nada.
• El objetivo de la transfusión es normalizar la capacidad transportadora de O2.

• Ventajas:
• Mayor concentración por unidad.
• En casos donde el paciente cuenta con un grupo sanguíneo presente en un número reducidos de personas. 
• De un solo donante se pueden obtener:
• 2 unidades de Gr 
• 1 unidad de Gr + 1 unidad de plaquetas (por el método convencional se necesitan 5 donante para obtener esa cantidad).
• Los donante pueden volver a donar mucho más rápido que por el modo tradicional. 

• Eritroféresis:
• 2 unidad de eritrocitos a partir de un solo donante, ya que no se afecta la volemia del donante, aunque sí se afecte la capacidad transportadora de oxígeno. Mientras que por el método tradicional se necesitarían dos donantes.
• Indicados para obtener sangre de un donante que sea específica para un receptor.
• Se destina a pacientes para los que dos unidades es suficiente, como es el caso de los pacientes pediátricos, en cuyos casos solo se dona la cantidad requerida.
• En caso de que se necesiten más de dos unidades, se debe contar con una "reserva'' de ese componente para ese paciente, por lo tanto la función de los Bancos de Sangre es precisar cuáles son esos pacientes complicados, para garantizar su demanda.
• Pacientes con necesidades crónicas de transfusión.
• Desventaja: debido a la disminución en la capacidad transportadora de O2, se debe esperar un tiempo mayor al del método tradicional para volver a donar. Esto no ocurre con las plaquetas.
• Sistema VACA: se extrae sangre sin violar el sello "como si se estuviera ordeñando, utilizad en pacientes pediátricos.
• El donante recién un poco mas de anticuagulante que en el caso de plaquetas, sin embargo es una persona sana no se afecta su hemostasia, compensa.
• Plaquetoféresis
• Es mucho mejor obtenerla siempre por aféresis.
• Hay banco de sangre como el HUV, que solo extraen plaquetas por este medio.
• Una dosis para un paciente podría necesitar 5-10 bolsitas tradicionales, por aféresis obtengo esa cantidad de un solo donante.
• Se expone al receptor a los Ag de un solo donante, aunque eventualmente el receptor generará Ac específicos para las plaquetas de ese donante generando:
• Refractoría plaquetaria: no responde al TTo con plaquetas, a pesar de que se le trasfunden su conteo no aumenta, y se debe hacer cambio de donante. 
• Existe menos probabilidad de hacer refractoriedad plaquetaria en los casos de aféresis ya que se tiene un solo donante.
• En la forma tradicional el receptor puede terminar siendo incompatible para muchas plaquetas. "
• Le entra poca concentración de anticuagulante al donante en comparación a la eritroféresis.
• Se debe estar pendiente de signos de alarma en estos donantes, como ormigueo en los labios. En esos casos se les proporciona alimentos ricos en calcio. Sin embago el riesgo para el donante es mínimo.
• Plasmoféresis: 
• Se le lava el plasma al paciente, retirando componentes perjudiciales para el mismo y después se le vuelve a administrar el plasma.
• Recambio plasmático: se eliminan componente nocivo del plasma y se reemplaza por albumina o sustancias cristaloideso coloides.
• Es menos económico que la forma tradicional, por lo que es poco frecuente su uso en banco de sangre.
• Eritrocitos + Plaquetas
• Plasma + Plaquetas.

Se elige el donante según la demanda.

AUTOEXCUSIÓN

• Semanticamente: se debe hacer post donación, porque se autoexcluye el DONANTE.
• El donante se debe poder excluir en cualquier momento.
• Debe haber avisos en el banco de sangre que avisen este mecanismo.
• Se realiza al firmar: "garantizo que mi sangre es segura para ser utilizada". SI, NO firma. CC.
• Disminuye los factores de riesgo de la donación.
• En el HUV TODAS las unidades deben estar acompañadas del formato de autoexclusión, si no la tienen las unidades son descartadas.
• Es sancionado legalmente: si se omite información infectocontagiosa.
• Países desarrollados: se pregunta 72 horas después si desea autoexcluir.
• En casos de coacción, los agentes que ejercen presión no se darían cuenta que la donación no se llevó a cabo. 

Leucorreducción ANTES del fraccionamiento:

• Los leucocitos mientras estén almacenados, son células vivas que poseen citoquinas que pueden generar reacciones alérgicas o febriles (las reacciones adversas postranfusionales más comunes.
• Transferir leucocitos puede generar efectos adversos como:
• Aloinnización: el receptor genera Ac contra Ag del donante.
• Reacción febril no hemolítica: rompimiento de leucos y liberación de citoquinas pro inflamatorias que estimulan reacciones pro inflamatorias (fiebre), sin embargo como hay paso de Ac, no se produce hemólisis. 
• Reacciones adversas de termoquinas.
• Trasmisiones de agentes infecciosos: herpesvirus, CMV, EBV, etc.
• Transmisión de priones (una hipótesis).
• La leucorreducción se puede hacer antes o incluso justo al lado de la cama del paciente (por medio de filtros).
• Optipress: marca registrada. Se realiza la leucorreducción durante el fraccionamiento.
• Propósito (antes, durante y no en la cama del paciente):
• Evitar la producción de citoquinas y sus efectos adversos en el receptor.

• Conservante que se adiciona a los concentrados de glóbulos rojos que permite su almacenamiento por 42 días: SAG - Manitol: salino, adenina, glucosa, manitol.

Sesión 2

2. ¿Cuáles son los factores que garantizan la efectividad de las pruebas pre transfusionales con la seguridad del paciente y cómo lo hacen?

Compatibilidad ABO:

Los antígenos del grupo ABO son de gran importancia en medicina de transfusión ya que son los más inmunogénicos entre todos los grupos sanguíneos, por lo que la incompatibilidad de ABO es la causa más común de muerte en dicho proceso. Sin embargo a pesar de su importancia clínica, aún se desconocen sus funciones fisiológicas.

https://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2009/myl097-8c.pdf 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1319340/

Los errores que conducen a una transfusión incompatible con ABO pueden ocurrir en cualquier punto de la recolección de muestras, pruebas e identificación del paciente. Se requiere un cumplimiento riguroso de los procedimientos adecuados de identificación y etiquetado de pacientes para todas las personas involucradas en el proceso de transfusión.

Secuencia de actividades: 

• Solicitud del producto y datos relevantes del receptor. 
• Identificación y colección de las muestras sanguíneas del receptor.
• Estudios y pruebas del donador.
• Determinación del grupo AB0 y Rho(D) del receptor.
• Detección de anticuerpos irregulares. 
• Selección de componentes AB0 y Rho(D) apropiados para el receptor.
• Comparación entre resultados actuales y el historial de las pruebas pretransfusionales previas.

Pruebas pretransfusionales de compatibilidad:

1. Prueba Cruzada

Factores que afectan la sobrevida de los eritrocitos

• Clase y subclase de inmunoglobulinas que se producen frente a sangre incompatible. 
• Capacidad del anticuerpo para activar el complemento.
• Cantidad de anticuerpos presentes en el plasma del paciente y la avidez por su correspondiente antígeno eritrocitario.
• Número de sitios antigénicos que tenga la sangre incompatible circulando en el organismo del paciente transfundido.
• Margen térmico de acción del anticuerpo implicado.
• Cantidad de eritrocitos transfundidos.
• Presencia de substancias solubles de grupo en el receptor secretor 
• Actividad del sistema fagocítico mononuclear del paciente transfundido.

1.1 Prueba mayor:

• 2 volúmenes del suero del paciente frente a un volumen de eritrocitos lavados del donador.
• Positiva en prueba rápida:
• Corroborar el grupo ABO del donador. 
• En técnica a 37º C o en Coombs realizar búsqueda de anticuerpos irregulares para determinar la especificad del anticuerpo. 
• Cruzar toda la sangre compatible por sistema ABO con que se cuente en el banco y transfundir las compatibles en situación de peligro inminente de muerte por la anemia. Cuando sea posible, realizar fenotipo eritrocítico con sueros comerciales.

1.2 Prueba menor:

• 2 volúmenes de plasma del donante frente a un volumen de eritrocitos lavados del receptor.
• Prueba menor positiva: 
• Detectada en salina rápida, corroborar el grupo ABO al donador, sobre todo cuando se va a transfundir plaquetas o plasma.
• Si se detecta a 37º C y/o en Coombs, realizar Coombs directo en el donador

1.3 Auto testigo: 

• Eritrocitos más suero del paciente.
• Positivo:
• Transfusión reciente.
• Enfermedades autoinmunes, SIDA

https://pdfs.semanticscholar.org/7ba3/b9e0d715668da85dc50fa99760407f2480b9.pdf

2. Determinación del grupo ABO

• La clasificación del grupo ABO comprende dos partes: 

1. Prueba celular para determinación de antígenos.
2. Prueba sérica o grupo inverso, para la determinación de los anticuerpos.

• Las dos pruebas se deben practicar simultáneamente porque ellas se complementan y en esta forma se verifican los resultados de la otra. 
• Debe realizarse a temperatura ambiente 20ºC - 24ºC; la incubación a 37ºC debilita la reacción. 
• En aquellos casos en que haya discrepancia entre ambas pruebas, la investigación adicional revelará una condición que podrá ser de importancia clínica o simplemente interesante desde el punto de vista serológico.

CLASIFICACION DIRECTA E INVERSA EN TARJETA DiaClon ABO/D + Reverse Grouping'

Los antisueros anti-A y anti-B son necesarios, para demostrar la presencia o ausencia de los antígenos A / B en eritrocitos humanos.

La determinación de los grupos sanguíneos ABO requiere la realización de una contraprueba serológica o grupo inverso con plasma o suero para confirmar los resultados obtenidos en la prueba hemática. 

Para la contraprueba serológica se utilizan hematíes con una especificidad antígeno-ABO conocida, para detectar la presencia o ausencia en el plasma o suero de las isoaglutininas anti-A y anti-B. Una discrepancia entre la determinación del antígeno y la contraprueba exigen ampliar el estudio.

La tarjeta ID-Card ˝DiaClon ABO/D + Reverse Grouping˝ permite en una ID-tarjeta determinar el grupo hemático y el grupo sérico para ABO, así como la determinación del antígeno RhD.

Hemoclasificación directa

• Realice una dilución de los hematíes al 5% (500µL de solución LISS y 25 µL de
• glóbulos rojos).
• Dispense 12,5 µL de la dilución al 5% en los pozos 1-4 (A, B, DVI- y ctl).
• Centrifugar 10 minutos a 1030 rpm.
• Leer e interpretar reacción de aglutinación (Banjo).

Hemoclasificación indirecta

• Dispense 50 µL de células A 1 en el pozo 5 (A 1 )
• Dispense 50 µL de células B en el pozo 6 (B)
• Dispense 25 µL del suero o plasma del paciente en los pozos 5 (A 1 ) y 6 (B).
• Centrifugar 10 minutos a 1030 rpm.
• Leer e interpretar reacción de aglutinación (Banjo).

Resultados

Positivo: Los eritrocitos aglutinados forman una línea roja sobre la superficie del gel o están repartidos en el gel.

Negativo: Sedimento compacto de eritrocitos en el fondo del microtubo.

Determinación de antígeno Rh

• El antígeno D debe ser determinado enfrentando los eritrocitos con suero Anti D. Si la reacción es negativa se debe efectuar la técnica para la determinación del Variante Du. 
• Cuando la prueba para Du o la prueba para D + W resulte positiva, la sangre será rotulada
• “Rh Positivo”. Cuando ambas pruebas resulten negativas, la sangre será rotulada “ Rh Negativo”.
• Se deberá determinar el fenotipo del sistema Rh en todas las personas Rh negativo y se recomienda también determinar el fenotipo del sistema Rh en los individuos Rh positivo con la finalidad de disminuir aloinmunizaciones.

Existen básicamente dos tipos de reactivos usados para la determinación del antígeno D,

ellos son:

1. Suero anti D de concentración proteica alta, es el comúnmente utilizado.

2. Suero anti D de concentración proteica baja, que a su vez se divide en tres (3) clases:

• Suero anti-D salino ( Ig M )
• Suero anti-D de molécula Ig G químicamente modificada
• Suero anti-D Monoclonal (mezcla de anticuerpos monoclonales y policlonales).
• Deben segirse estrictamente las recomendaciones que para su uso suministró el fabricante.

Los reactivos de globulina antihumana poliespecíficos (AHG) se utilizan para la detección de aloanticuerpos de rutina, las pruebas de compatibilidad y la prueba directa de antiglobulina (DAT).

La AHG poliespecífica contiene anticuerpos contra la IgG humana y el componente C3d del complemento humano, y también puede reaccionar con las moléculas IgA e IgM.

La función más importante del reactivo AHG es detectar la presencia de IgG. La importancia del anticomplemento en el reactivo AHG es discutible ya que los anticuerpos detectables solo por su capacidad para unirse al complemento son bastante raros. Sin embargo, la actividad anti-C3d es importante para la prueba directa de antiglobulina en el investigación de la anemia hemolítica autoinmune (AIHA).

Un DAT positivo generalmente indica que los glóbulos rojos están recubiertos in vivo con inmunoglobulina y / o complemento.

El AHG poliespecífico se usa para la detección de anticuerpos, identificación de anticuerpos, pruebas cruzadas y para la prueba directa de antiglobulina.

Método de grupo y anticuerpos irregulares (type and screening)

En los pacientes en los que ya se han estudiado el grupo AB0, Rh y con AI negativos, podemos descartar razonablemente una reacción Ag-Ac por Ac diferentes del AB0. Este paciente podrá recibir cualquier unidad de CH, compatible AB0, comprobada con una Pcom en una prueba rápida (PC en salino 2-3 minutos) sin necesidad de hacer una PC completa. En algunos casos ésta última se ha sustituido por una comprobación rápida de grupo AB0 y Rh de paciente y CH bien en el Banco o a la cabecera del enfermo. Así se asegura la compatibilidad AB0, la más importante sin duda desde el punto de vista transfusional. La práctica de Grupo + AI puede sustituir a la PCM siempre que se asegure una correcta identificación de paciente y muestra, compatibilidad AB0 y una técnica correcta de detección de AI. Este método de compatibilidad esta muy implantado, sobre todo en la reserva de sangre en cirugía, en pacientes no transfundidos y con probabilidades relativas de uso de sangre. 

Pruebas de control biológico

De acuerdo con el Decreto 1571 Artículo 42 se deben efectuar en una muestra de sangre

de cada donante, bajo la responsabilidad del Director del Banco de Sangre cualquiera

que sea su categoría las siguientes pruebas obligatorias :

1. Anticuerpos para HIV 1-2
2. Anticuerpos para HVC
3. Antígeno de superficie para Hepatitis B (HbAgS)
4. Serología de Sífilis
5. Anticuerpos contra el Tripanosoma cruzzi (Enfermedad de Chagas)

PRUEBAS OPCIONALES

1. Anticuerpos HTLVI 1-2
2. Anticuerpos Anti HBc
3. Gota gruesa para Plasmodium
4. Antígeno p 24
5. FTA-ABS
6. TPHI
7. Inmunoflorescencia indirecta (IFI)
8. PCR

Nota 1: Cuando las pruebas anteriores sean más de una vez reactivas ( positivas ) o inconcluyentes (dudosas) se deben emplear pruebas confirmatorias las cuales pueden ser efectuadas en los mismos Bancos de Sangre o en los Bancos de Referencia. Así mismo el Director del Banco de Sangre debe notificar y remitir el donante al equipo de salud correspondiente en la Sección de Vigilancia Epidemiológica.

Nota 2: Se hará obligatoria la realización de la prueba gota gruesa para el diagnóstico del paludismo malaria en las zonas de alto riesgo de incidencia y prevalencia de esta patología.

La sangre y los componentes solo podrán ser usados para transfusión cuando las pruebas resulten NO REACTIVAS y deberá consignarse el número del SELLO NACIONAL DE CALIDAD DE SANGRE adherido a la unidad.

La responsabilidad de autorizar el sello Nacional de Calidad a cada unidad de sangre o hemocomponente es exclusiva del médico director del Banco de Sangre, (Artículo 66 de Decreto 1571 de 1993)

Los resultados se deben conservar por escrito en un archivo activo por 5 años y pasivo

por 10 años.

Pruebas de tamizaje 

• Hemoaglutinación indirecta (HAI)
• Aglutinación directa
• Aglutinación en látex
• Inmunofluorescencia indirecta (IFI)
• Inmunoanálisis enzimático ( ELISA)

3. ¿Cuál es la importancia de la hemovigilancia, tecnovigilancia y reactivovigilancia? ¿Cómo se aplica en Colombia?

El objetivo de la hemovigilancia es garantizar la supervisión en tiempo real, de los eventos notificados por las instituciones participantes para llevar el registro sistemático de los casos clínicos e introducir medidas preventivas y correctivas, que mejoren el perfil de seguridad de toda la cadena transfusional.

La transfusión sanguínea es la última etapa de la cadena transfusional, que involucra las siguientes etapas: promoción de la donación, criterios de selección del donante, fraccionamiento de los hemocomponentes, tamización de agentes infecciosos, condiciones de almacenamiento y transporte, realización de pruebas pretransfusionales, identificación correcta de la unidad y del paciente, vigilancia del acto transfusional, seguimiento postransfusional. Cualquier desviación en estos procedimientos podría generar un evento adverso que compromete la salud del paciente.

El programa nacional de Hemovigilancia, tiene sus inicios en el año 2002 con el desarrollo del proyecto Epi-Blood de OPS/OMS en el cual Colombia realizó la primera medición de seguridad del sistema transfusional estimando la prevalencia de hepatitis C en poli transfundidos, el año siguiente el INS y la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá plantearon la primera propuesta nacional del programa. Más tarde la Política Nacional de Sangre promulgada por el Ministerio de la Protección Social, resaltó la necesidad de contar con este monitoreo permanente de la seguridad transfusional en Colombia.

La Tecnovigilancia es un sistema que permite identificar, recolectar, evaluar, gestionar y divulgar los eventos o incidentes adversos que presentan los dispositivos médicos durante su uso, para mejorar la protección de la salud y la seguridad de los pacientes. A su vez facilitar a las prestadoras de servicios de salud el cumplimiento de las normas, especialmente en los temas relacionados con dispositivos médicos y equipos. En Colombia, la Secretaría Distrital de Salud, realiza asesorías y asistencia técnica para la implementación del programa institucional de tecnovigilancia.

Los reportes de todo incidente o evento adverso, serio o no serio, debe ser reportado por los prestadores de servicios de salud. Y estos deben ser presentados antes el INVIMA.

Los reportes pueden ser presentados de las siguientes maneras.

• Reporte inmediato

Si se presenta un evento o incidente adverso SERIO, debe notificarlo a través del Aplicativo Web en la funcionalidad Reporte FOREIA, dentro de las setenta y dos horas siguientes al conocimiento de la ocurrencia del evento o incidente por parte del referente de Tecnovigilancia de la Institución.

• Reporte mensual

Si se presentan eventos o incidentes adversos NO SERIO, deben consolidar la información en el archivo de Excel denominado formato RETEIM-002 para realizar el cargue de los archivos. Los reportes deben ser cargados al Aplicativo en los primeros ocho días calendario del mes vencido.

• Reporte trimestral en cero

Si durante el trimestre no presento NINGÚN evento o incidente adverso asociado al uso de dispositivos médicos, proceda a realizar en la opción de Reporte Trimestral en Cero del Aplicativo Web la notificación correspondiente; los primeros cinco días hábiles del mes de reporte.

La reactivovigilancia permite la identificación y cualificación de efectos indeseados ocasionados por defectos de calidad de los reactivos de diagnóstico in vitro, así como la identificación de los factores de riesgo características que puedan estar relacionadas con estos. En otras palabras, se busca la minimización del potencial riesgo de daño no intencionado al usuario, paciente o al medio ambiente que podría ocurrir como consecuencia de la utilización de un reactivo de diagnóstico in vitro. 

El programa Nacional de reactivovigilancia es llevado a cabo por el Ministerio de Salud y Protección Social e INVIMA, siendo esta ultima la entidad encargada de gestionar los reportes inmediatos y periódicos de reactivovigilancia.

https://www.ins.gov.co/Direcciones/RedesSaludPublica/DonacionSangre/Publicaciones/Manual%20de%20Hemovigilancia.pdf  PAG 7 ,8

http://www.saludcapital.gov.co/Paginas2/Tecnovigilancia.aspx

https://www.ins.gov.co/Direcciones/RedesSaludPublica/GestiondeCalidadLaboratorios/TalleresdeFortalecimiento/Aplicaci%C3%B3n%20de%20reactivo%20vigilancia%20en%20la%20Red%20Nacional%20de%20Laboratorios.pdf Reactivovig!